Psicose pós-parto: por que só damos atenção ao problema depois de uma tragédia?

O julgamento de Lindsay Clancy, acusada de assassinar seus três filhos, terminou sem um veredito em 4 de setembro. Após sete dias de deliberação, 11 integrantes do júri tinham uma posição, enquanto um discordava. Diante do impasse, o juiz declarou o julgamento nulo. O promotor do condado de Plymouth (Massachusetts), nos Estados Unidos, ainda não informou se o caso será levado a um novo julgamento (1,2).

Ao longo do julgamento, as provas psiquiátricas foram alvo de controvérsia (1). Este artigo não pretende chegar a uma conclusão que nem mesmo o júri conseguiu alcançar.

Mas a reação do público revela algo importante.

Além do horror diante da morte de três crianças, houve uma enorme onda de compaixão pela mulher acusada de matá-las. Para algumas pessoas, essa compaixão parece equivocada, como se reconhecer a possibilidade de uma doença mental grave diminuísse a importância das vidas perdidas. Para outras, especialmente as mães, o caso despertou uma inquietação diferente. Elas enxergam uma mulher cuja saúde mental se deteriorou progressivamente após o parto e que, apesar de ter tido vários contatos com serviços de saúde, não recebeu a ajuda de que precisava.

Não precisamos determinar qual dessas interpretações do caso é verdadeira para examinar por que ele provocou uma reação tão intensa.

Tratamos o amor materno como a forma mais forte e instintiva de amor que existe. Por isso, quando uma mãe faz mal aos próprios filhos, a sociedade rapidamente busca explicações morais. Ela só pode ser cruel, egoísta ou até calculista. Um monstro. A psicose pós-parto apresenta uma possibilidade muito mais difícil de aceitar: a de que uma pessoa pode amar seus filhos e, durante um episódio de doença psiquiátrica grave, perder a capacidade de compreender a realidade.

É isso que a psicose faz. Essa explicação não é um veredito, nem diminui a gravidade do que aconteceu. Mas nossa dificuldade em aceitar que essas duas coisas podem ser verdadeiras ao mesmo tempo ajuda a explicar por que a psicose pós-parto continua sendo tão pouco compreendida.

Neste momento, muito se discute sobre o que deve acontecer depois de uma tragédia como essa. Mas a verdadeira questão é de saúde pública: por que uma emergência psiquiátrica rara, mas tratável, ainda costuma chamar a atenção apenas depois que algo catastrófico já aconteceu?

A psicose pós-parto não é uma versão extrema da tristeza puerperal

A psicose pós-parto é uma doença mental rara, mas grave, que se desenvolve após o parto. Os sintomas podem incluir delírios, alucinações, mania, depressão grave, paranoia, confusão ou comportamentos muito diferentes dos habituais (3,4). Um delírio é uma crença profundamente enraizada que não corresponde à realidade. Uma pessoa pode acreditar que ela ou seu bebê têm poderes especiais, que outras pessoas estão tentando prejudicá-la ou que está recebendo mensagens ou instruções de alguma força externa. Já as alucinações ocorrem quando uma pessoa ouve, vê, sente cheiros ou tem sensações físicas de coisas que não estão presentes.

Mas a psicose pós-parto muitas vezes não se manifesta da maneira que as pessoas imaginam. Na maioria dos casos, predominam os sintomas relacionados ao humor. No maior estudo sobre as manifestações da psicose pós-parto, 130 mulheres apresentaram quadros de mania (34%), depressão (41%) ou sintomas atípicos semelhantes aos de um estado de confusão mental aguda (25%) (3). Os primeiros sinais de alerta podem incluir insônia grave, aumento de energia, pensamentos acelerados, inquietação, irritabilidade e oscilações extremas de humor (3). Os sintomas também podem mudar muito rapidamente, às vezes em questão de horas, o que ajuda a explicar por que a condição frequentemente passa despercebida (3). Uma mulher pode estar em uma crise grave às três da manhã e parecer calma e perfeitamente capaz de se expressar quando alguém a encontra às dez (3).

A psicose pós-parto geralmente se desenvolve nas duas primeiras semanas após o nascimento do bebê, muitas vezes em questão de dias. Ela também pode surgir mais tarde, embora isso seja menos comum (3,4). Devido à rapidez com que se desenvolve e à dificuldade que a pessoa afetada pode ter para reconhecer o próprio estado, a psicose pós-parto é considerada uma emergência psiquiátrica que exige tratamento imediato (4).

Essa falta de percepção da própria condição é fundamental. Costumamos dizer às pessoas que enfrentam problemas de saúde mental que procurem ajuda. Mas esse conselho perde o sentido quando uma das características da doença é justamente a incapacidade de reconhecer que se precisa de ajuda. Parceiros, familiares, amigos e profissionais de saúde precisam estar preparados para agir em nome da pessoa afetada.

O que muitas vezes fica de fora da cobertura da mídia é que a maioria das mulheres com psicose pós-parto não faz mal a ninguém. Quando a doença resulta em morte, é mais comum que a vítima seja a própria mãe (5). Nos Estados Unidos, as condições relacionadas à saúde mental causam mais mortes de mulheres no primeiro ano após o parto do que as hemorragias e as doenças cardíacas somadas. Acredita-se que a maioria dessas mortes poderia ser evitada (6,7).

Os hormônios podem fazer parte da explicação, mas não contam a história toda

Não existe uma causa única conhecida para a psicose pós-parto. O parto provoca mudanças bruscas nos hormônios reprodutivos, além de alterações no sistema imunológico, no sono, nos níveis de estresse e no relógio biológico do corpo. Pesquisadores acreditam que essas mudanças funcionam como um gatilho biológico em pessoas que já apresentam alguma vulnerabilidade (5).

Mas não podemos reduzir tudo aos hormônios. As alterações hormonais acontecem após todos os partos, enquanto a psicose pós-parto afeta aproximadamente uma a duas pessoas a cada 1.000 (4,8). Fatores genéticos, histórico pessoal ou familiar de doenças mentais graves, mudanças na medicação, complicações durante o parto e alterações intensas do sono podem contribuir para o desenvolvimento da condição (5,8,9).

Algumas pessoas têm um risco maior de desenvolver psicose pós-parto do que outras. Quem tem transtorno bipolar tipo I, transtorno esquizoafetivo ou já apresentou um episódio de psicose pós-parto está entre os grupos de maior risco. Mulheres com transtorno bipolar têm um risco de aproximadamente uma em cada seis de apresentar um episódio de psicose pós-parto, chegando a uma em cada cinco segundo uma metanálise (5,8).

Entre as mulheres que já tiveram um episódio de psicose pós-parto, o risco de recorrência após um parto seguinte é de aproximadamente uma em cada três (5,10). Ter histórico familiar de psicose pós-parto ou transtorno bipolar também aumenta o risco, assim como estar na primeira gestação (10,11).

O ideal é que pessoas com risco elevado recebam acompanhamento especializado em saúde mental perinatal durante a gravidez. Esse acompanhamento pode incluir um plano por escrito com orientações sobre medicamentos, estratégias para cuidar do sono, primeiros sinais de alerta de problemas de saúde mental, contatos de emergência e medidas a serem tomadas imediatamente após o parto.

Em grande parte dos Estados Unidos, porém, o maior desafio é encontrar profissionais com essa especialização.

Mas a psicose pós-parto também pode ocorrer em pessoas sem qualquer histórico psiquiátrico. E isso está longe de ser uma exceção. Cerca de metade das mulheres que desenvolvem a condição não tinha nenhum diagnóstico anterior de doença mental grave (12).

Para essas famílias, o próprio episódio é o primeiro sinal de que existe uma vulnerabilidade.

Isso reforça a importância de oferecer a todas as pessoas o rastreamento de problemas de saúde mental perinatal, acompanhado de acesso aos recursos adequados. Um sistema que só investiga fatores de risco conhecidos deixará de identificar aproximadamente metade das pessoas que precisam de ajuda.

Os primeiros sinais de alerta podem não parecer sintomas de psicose

A psicose pós-parto pode ser facilmente confundida com exaustão, ansiedade ou com as mudanças emocionais que acompanham os cuidados com um recém-nascido. O que geralmente a diferencia é a rapidez, a intensidade e o caráter incomum dessas mudanças (3).

Os primeiros sinais de alerta podem incluir:

• Não conseguir dormir, mesmo quando o bebê está dormindo ou sob os cuidados de outra pessoa

• Sentir uma energia fora do comum ou como se não precisasse dormir

• Ter pensamentos acelerados ou falar muito mais rápido do que o habitual

• Agitação intensa, inquietação ou irritabilidade

• Mudanças rápidas e extremas de humor

• Confusão mental ou dificuldade para acompanhar uma conversa

• Paranoia ou desconfiança intensa

• Sentir que está sendo observada, controlada, perseguida ou que foi escolhida para uma missão especial

• Ter crenças que parecem impossíveis ou desconectadas da realidade

• Ver ou ouvir coisas que outras pessoas não percebem

• Apresentar comportamentos muito diferentes dos habituais (3,4)

A questão do sono é particularmente complexa. Uma pessoa que acabou de ter um bebê e acorda repetidamente durante a noite para cuidar dele está em uma situação diferente de alguém que não consegue dormir mesmo quando tem a oportunidade ou que, de repente, sente que não precisa mais dormir. A privação de sono pode aumentar a vulnerabilidade à mania ou à psicose. Ao mesmo tempo, a incapacidade de dormir também pode ser um dos primeiros sinais de que um episódio já começou (8).

Parceiros e familiares podem perceber essas mudanças antes mesmo da pessoa que está passando por elas. A sensação repentina de que alguém está profundamente diferente do que costuma ser deve ser levada a sério, especialmente nas primeiras semanas após o parto. Ainda assim, nosso sistema depende muito de que as pessoas que acabaram de ter um bebê e suas famílias consigam reconhecer uma condição da qual a maioria nunca sequer ouviu falar.

Nem todo pensamento assustador é sinal de psicose

A intensa cobertura da mídia sobre tragédias raras pode assustar pessoas que estão enfrentando sintomas de saúde mental muito mais comuns no pós-parto. Por isso, é importante fazer distinções precisas e entender a frequência de cada condição.

A tristeza puerperal afeta entre metade e quatro quintos das mulheres que acabaram de ter um bebê. A depressão pós-parto afeta aproximadamente uma em cada oito (13). Já a psicose pós-parto afeta uma ou duas pessoas a cada mil (4,8).

A tristeza puerperal pode causar choro fácil, irritabilidade, ansiedade e oscilações de humor nos primeiros dias após o parto, geralmente com maior intensidade entre o terceiro e o quinto dia. Esses sintomas costumam desaparecer em até duas semanas e não envolvem perda de contato com a realidade (13,14).

A depressão pós-parto é caracterizada por um estado persistente de humor deprimido e pode incluir perda de interesse, desesperança, culpa, alterações no sono ou no apetite e pensamentos relacionados à morte ou à automutilação. Pode ser grave e exigir tratamento, mas a maioria das pessoas com depressão pós-parto mantém o contato com a realidade. Em casos raros, a depressão grave pode apresentar sintomas psicóticos, o que caracteriza um quadro diferente e mais sério (3).

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) pós-parto pode envolver pensamentos ou imagens intrusivas e assustadoras de que algo ruim aconteça ao bebê. Esses pensamentos geralmente causam sofrimento intenso e entram em conflito com o que a pessoa realmente deseja. Eles provocam ansiedade justamente porque a pessoa fica horrorizada com seu conteúdo. Ter um pensamento intrusivo não significa querer colocá-lo em prática, nem é um sinal de que a pessoa causará algum dano.

Uma crença delirante é diferente. Ela não é vivenciada como um pensamento indesejado, mas como algo verdadeiro.

Na realidade, a maioria dos casos de psicose pós-parto não envolve pensamentos de machucar ninguém. Em situações raras, porém, um delírio pode fazer com que causar algum dano pareça justificável. Estima-se que o risco de infanticídio em casos de psicose pós-parto não tratada esteja entre 1% e 4% (8). É essa manifestação rara e grave da doença que domina a cobertura da mídia e distorce a compreensão pública da psicose pós-parto como um todo.

As pessoas precisam poder falar sobre pensamentos intrusivos que as preocupam sem medo de serem tratadas como perigosas. Somente um profissional de saúde qualificado pode avaliar o significado dos sintomas em cada situação individual.

Colocar todos os problemas de saúde mental do pós-parto na mesma categoria assustadora aumenta o estigma. E também faz com que as pessoas tenham mais receio de falar abertamente sobre o que estão vivendo.

A tragédia é que a psicose pós-parto tem tratamento

A psicose pós-parto é uma doença grave, mas tem tratamento, e muitas pessoas se recuperam completamente. O prognóstico a longo prazo é bom quando a condição é identificada e tratada rapidamente (4).

O tratamento geralmente exige internação hospitalar e pode incluir medicamentos antipsicóticos, estabilizadores de humor, como o lítio, medicamentos para ajudar a dormir e, em alguns casos, eletroconvulsoterapia (3,4).

O desafio está em encontrar um lugar adequado para receber esse tratamento.

No Reino Unido, na Austrália, na Nova Zelândia e em grande parte da Europa Ocidental, existem unidades especializadas que recebem mães e bebês juntos. Nelas, a mulher pode receber tratamento de uma equipe de psiquiatria sem precisar se separar do bebê, além de contar com apoio para cuidar dele.

Os Estados Unidos não têm um sistema equivalente.

O diretório nacional da Postpartum Support International lista apenas cinco programas de internação psiquiátrica perinatal em todo o país, localizados nos estados de Arkansas, Califórnia, Louisiana, Nova York e Carolina do Norte. Os outros 45 estados não têm nenhum.

A unidade da Universidade da Carolina do Norte, a primeira desse tipo no país quando foi inaugurada, em 2011, conta com apenas cinco leitos. E nenhum dos cinco programas permite que o bebê permaneça internado com a mãe durante a noite (15,16).

Cerca de duas dezenas de estados oferecem programas de hospitalização parcial ou tratamento ambulatorial intensivo em saúde mental perinatal. No entanto, essas modalidades não são adequadas para pessoas que estão passando por um episódio agudo de psicose (16).

Assim, na maior parte do país, o tratamento padrão acontece em alas psiquiátricas gerais, sem profissionais especializados em saúde mental perinatal, sem apoio à amamentação e sem a presença do bebê.

Mães descrevem essa separação como profundamente traumática e como um obstáculo à recuperação. Algumas chegam a evitar procurar ajuda justamente por medo de serem separadas de seus bebês (17).

Os sintomas mais graves podem durar várias semanas, mas a recuperação costuma levar de seis a doze meses ou até mais. Algumas pessoas apresentam depressão depois do episódio ou têm dificuldade para compreender e assimilar o que aconteceu enquanto estavam doentes. O acompanhamento psicológico contínuo e o apoio prático podem ajudar durante esse período.

O risco de um novo episódio após um parto futuro é significativo (5,10), mas isso não significa que uma nova gravidez esteja fora de questão.

O aconselhamento antes da concepção, o acompanhamento especializado, o uso de medicamentos preventivos quando indicado, as estratégias para proteger o sono e um plano claro de cuidados pós-parto podem garantir que a pessoa receba tratamento rapidamente caso os sintomas apareçam (5).

A contradição dolorosa é que conhecemos muitos dos fatores de risco. Conhecemos muitos dos primeiros sinais de alerta. Sabemos que a doença pode evoluir rapidamente. E sabemos que o tratamento funciona. Mesmo assim, as famílias frequentemente precisam lutar para serem ouvidas.

A suspeita de psicose pós-parto exige atendimento imediato

Se você suspeita que alguém está com psicose pós-parto, não espere para ver se os sintomas desaparecem. A pessoa precisa de uma avaliação psiquiátrica urgente, ainda no mesmo dia.

Entre em contato com o profissional de saúde que conseguir atender mais rapidamente. Pode ser o obstetra ou a parteira, o pediatra do bebê, o psiquiatra ou um profissional especializado em saúde mental perinatal, caso a pessoa já faça acompanhamento, ou um serviço local de atendimento em situações de crise. Se houver perigo imediato para a mãe ou o bebê, ligue para a emergência ou procure o pronto-socorro mais próximo. Explique claramente que a pessoa deu à luz recentemente e que você suspeita de psicose pós-parto. Mencionar a condição pelo nome pode mudar a forma como a urgência do caso é avaliada e a rapidez com que a pessoa recebe atendimento.

Até que a ajuda chegue, não deixe a pessoa sozinha nem como única responsável pelos cuidados com o bebê. Mantenha a calma e evite discutir sobre delírios ou crenças incomuns. Reconheça que a pessoa está assustada ou sobrecarregada e concentre-se em levá-la para um lugar seguro.

Anote informações importantes e leve-as para a avaliação médica, como datas, quantas horas a pessoa dormiu, coisas específicas que ela disse e quais mudanças foram observadas. Como os sintomas podem oscilar, uma única avaliação no pronto-socorro talvez não permita que o profissional de saúde perceba tudo o que a família observou em casa. Se o primeiro profissional minimizar a preocupação e os sintomas persistirem ou piorarem, procure atendimento novamente, no mesmo local ou em outro serviço, e insista em uma nova avaliação.

A conscientização não compensa as falhas do sistema de saúde

Nos Estados Unidos, a assistência pós-parto é estruturalmente fragmentada. O acompanhamento obstétrico muitas vezes termina sem que haja um encaminhamento claro para outro serviço. Quem deu à luz geralmente passa por uma única consulta de acompanhamento cerca de seis semanas após o parto, enquanto o bebê pode ser atendido quatro ou cinco vezes nesse mesmo período.

Isso significa que o pediatra pode ser o único profissional de saúde a ter contato com uma mãe cuja saúde mental está se deteriorando. No entanto, pediatras não recebem treinamento específico nem são remunerados para tratar a saúde mental materna. Serviços de emergência, atenção primária e saúde mental também podem ter acesso apenas a partes isoladas de um quadro muito mais amplo.

Os instrumentos convencionais de rastreamento da depressão pós-parto também podem não identificar os sinais de alerta. Ferramentas como a Escala de Depressão Pós-Natal de Edimburgo foram desenvolvidas principalmente para identificar sintomas depressivos. Elas não investigam diretamente mania, confusão mental, redução da necessidade de sono ou mudanças rápidas de comportamento. Além disso, muitos profissionais de saúde recebem pouca formação para reconhecer a psicose pós-parto, especialmente quando a pessoa não tem histórico conhecido de doença mental grave (3).

A forma como a doença é classificada também não ajuda. A psicose pós-parto não possui uma categoria diagnóstica própria no DSM, o principal manual de diagnóstico psiquiátrico utilizado nos Estados Unidos. A definição de início no pós-parto adotada pelo manual também abrange um período mais restrito do que aquele reconhecido pelos profissionais na prática clínica (5,18). Sem critérios diagnósticos específicos, a condição pode ser identificada e registrada de maneiras diferentes, dependendo do profissional que atende a paciente.

O acesso ao atendimento é outro obstáculo. A maioria dos estados americanos ampliou a cobertura do Medicaid, o programa público de assistência à saúde, para um ano inteiro após a gravidez. Isso representa um avanço importante. Mas ter cobertura de saúde não significa conseguir uma consulta com um psiquiatra. Em grande parte do país, ainda faltam profissionais disponíveis.

O medo também pode impedir que as mulheres falem abertamente sobre o que estão vivendo. Uma mãe pode temer ser julgada, separada do bebê ou considerada incapaz de exercer a maternidade (18). Mesmo quando uma família procura ajuda, pode enfrentar longas esperas ou ser encaminhada de um serviço para outro, sem encontrar uma equipe preparada para responder à situação.

Campanhas de conscientização não resolvem a falta de leitos especializados nem as falhas na continuidade do atendimento entre diferentes serviços. Não podemos esperar que as famílias saibam lidar com uma emergência psiquiátrica simplesmente porque receberam informações sobre os sinais de alerta.

Um atendimento melhor começaria ainda durante a gravidez, no caso das mulheres com maior risco. Ele incluiria profissionais capacitados para reconhecer os primeiros sinais, um caminho claro para conseguir uma avaliação de emergência e acesso a tratamentos que permitam manter mãe e bebê juntos sempre que possível.

Também significa levar as famílias a sério quando elas dizem que alguém próximo está apresentando mudanças profundas de comportamento.

O que fazemos depois também é uma escolha

Vale observar como outros países lidam de maneira diferente com esses casos.

Na Inglaterra e no País de Gales, a Lei do Infanticídio de 1938 (Infanticide Act 1938) já reconhece que o estado mental de uma mulher pode ser afetado pelas consequências do parto. A legislação permite que casos envolvendo a morte de uma criança com menos de 12 meses sejam tratados juridicamente de outra forma que não como homicídio doloso (murder) (19). Cerca de duas dezenas de países possuem dispositivos legais semelhantes (20,21).

Os Estados Unidos não têm uma legislação equivalente (20,21). Illinois é o único estado que menciona doenças do pós-parto em seu código penal, e apenas como circunstância atenuante na determinação da pena, após uma condenação (22).

Nos demais estados, a defesa depende das leis estaduais relativas à inimputabilidade por transtorno mental, elaboradas tendo em vista outras doenças. Essas leis variam consideravelmente, e alguns estados chegaram a eliminar completamente a possibilidade de alegar inimputabilidade por transtorno mental como defesa.

A psicose pós-parto também pode ser difícil de comprovar depois dos acontecimentos. Meses ou até anos mais tarde, especialistas podem ser chamados a determinar o estado mental de uma mulher em um momento específico.

Para isso, precisam se basear em prontuários médicos que podem conter diagnósticos diferentes, ou nenhum diagnóstico, além de relatos de sintomas que talvez tenham mudado desde então. E, como aproximadamente metade das mulheres que desenvolvem psicose pós-parto não tem histórico psiquiátrico documentado, reconstruir retrospectivamente o quadro se torna ainda mais difícil (18).

Um diagnóstico clínico não determina a responsabilidade criminal. Mas, quando a lei exige estabelecer se uma mulher compreendia o que estava fazendo naquele momento, as lacunas nos registros médicos e a natureza rapidamente variável da doença podem dificultar a apresentação de uma defesa adequada.

É por isso que o caso de Lindsay Clancy acabou reduzido a uma questão de responsabilidade criminal que exigia uma resposta de tudo ou nada. A decisão foi colocada nas mãos de 12 jurados sem formação especializada, que precisavam avaliar um estado mental que nem mesmo a psiquiatria consegue caracterizar completamente (1,2). Portanto, não surpreende que não tenham conseguido chegar a uma decisão unânime.

Sentir compaixão por alguém acusado de causar um sofrimento terrível não é o mesmo que defender sua absolvição.

Essa compaixão pode refletir a percepção de que doença e responsabilidade não se encaixam facilmente nas categorias de "vítima" ou "monstro". Também pode expressar a indignação diante do fato de que os perigos das doenças mentais no pós-parto só recebem atenção nacional quando já é tarde demais.

Um tribunal talvez consiga, algum dia, decidir sobre a responsabilidade criminal de uma mulher. Mas, qualquer que seja a decisão, ela não responderá à questão mais ampla que esse caso levanta: por que continuamos tratando a psicose pós-parto como um assunto obscuro e secundário, para depois nos surpreendermos quando as famílias não conseguem reconhecê-la?

Não deveria ser necessária uma tragédia para que a perda de contato de uma mãe com a realidade seja reconhecida como uma emergência médica.

Onde procurar ajuda imediata

No Brasil, você pode ligar para o SAMU (192) em situações de urgência psiquiátrica ou para o Centro de Valorização da Vida (CVV), pelo número 188, para receber apoio emocional. Em Portugal, ligue para o SNS 24 (808 24 24 24) para receber orientação médica ou para o 112 em caso de emergência.

(Nota: O CVV oferece apoio emocional, mas não substitui uma avaliação psiquiátrica de emergência. Para uma suspeita de psicose pós-parto, o atendimento médico urgente deve ser a prioridade.)

Seu ginecologista-obstetra, sua parteira, o pediatra do bebê ou uma linha de atendimento de psiquiatria perinatal no seu estado ou cidade podem providenciar uma avaliação urgente.