Psicosis posparto: ¿por qué solo le prestamos atención después de una tragedia?

El juicio de Lindsay Clancy, acusada de asesinar a sus tres hijos, terminó sin veredicto el 4 de septiembre. Tras siete días de deliberaciones, 11 miembros del jurado mantenían una postura y uno discrepaba, por lo que el juez declaró nulo el juicio. El fiscal del condado de Plymouth, en Massachusetts (Estados Unidos), todavía no ha anunciado si volverá a llevar el caso a juicio (1,2).

Durante el juicio, las pruebas psiquiátricas fueron objeto de controversia (1). Este artículo no pretende llegar a una conclusión que el jurado no pudo alcanzar.

Pero la reacción de la sociedad nos dice algo importante.

Junto al horror por la muerte de tres niños, ha surgido una enorme ola de compasión hacia la mujer acusada de matarlos. Para algunas personas, esa compasión parece fuera de lugar, como si reconocer la posibilidad de una enfermedad mental grave restara importancia a las vidas perdidas. Para otras, especialmente las madres, el caso ha tocado una fibra diferente. Ven a una mujer cuya salud mental se deterioró progresivamente después del parto y que, a pesar de haber acudido varias veces a los servicios sanitarios, no recibió la ayuda que necesitaba.

No necesitamos determinar cuál de estas interpretaciones del caso es cierta para analizar por qué ha provocado una reacción tan intensa.

Consideramos el amor maternal como la forma de amor más fuerte e instintiva que existe. Por eso, cuando una madre hace daño a sus hijos, la sociedad busca rápidamente explicaciones morales. Tiene que ser cruel, egoísta o incluso calculadora. Un monstruo. La psicosis posparto plantea una posibilidad mucho más difícil de aceptar: que una persona pueda amar a sus hijos y, durante una enfermedad psiquiátrica grave, perder la capacidad de comprender la realidad.

Eso es lo que hace la psicosis. Esta explicación no constituye un veredicto ni reduce la gravedad del daño causado. Pero nuestra dificultad para aceptar que ambas cosas pueden ser ciertas al mismo tiempo es parte de la razón por la que la psicosis posparto sigue siendo tan poco comprendida.

Actualmente se debate mucho sobre qué debería ocurrir después de una tragedia de este tipo. Pero la verdadera cuestión es de salud pública: ¿por qué una urgencia psiquiátrica poco frecuente, pero tratable, sigue recibiendo atención solo cuando ya ha ocurrido algo catastrófico?

La psicosis posparto no es una versión extrema de la tristeza posparto

La psicosis posparto es una enfermedad mental poco frecuente, pero grave, que aparece después del parto. Los síntomas pueden incluir delirios, alucinaciones, manía, depresión grave, paranoia, confusión o comportamientos muy diferentes de los habituales (3,4). Un delirio es una creencia firmemente arraigada que no se corresponde con la realidad. Una persona puede creer que ella o su bebé tienen poderes especiales, que otras personas intentan hacerle daño o que está recibiendo mensajes o instrucciones de una fuerza externa. Las alucinaciones ocurren cuando una persona oye, ve, huele o siente cosas que en realidad no están presentes.

Sin embargo, la psicosis posparto no siempre se manifiesta como la gente imagina. En la mayoría de los casos, predominan los síntomas relacionados con el estado de ánimo. En el estudio más amplio sobre las manifestaciones de la psicosis posparto, 130 mujeres presentaron síntomas maníacos (34 %), depresivos (41 %) o atípicos, similares a los de un estado de confusión mental aguda (25 %) (3). Los primeros signos de alerta pueden incluir insomnio grave, aumento de energía, pensamientos acelerados, inquietud, irritabilidad y cambios extremos de humor (3). Los síntomas también pueden cambiar muy rápidamente, a veces en cuestión de horas, lo que ayuda a explicar por qué la enfermedad suele pasar desapercibida (3). Una mujer puede encontrarse en un estado de crisis grave a las tres de la madrugada y parecer tranquila y expresarse con claridad cuando alguien la ve a las diez de la mañana (3).

La psicosis posparto suele aparecer durante las dos primeras semanas después del parto, a menudo en cuestión de días. También puede desarrollarse más tarde, aunque es menos frecuente (3,4). Debido a la rapidez con la que aparece y a la dificultad que puede tener la persona afectada para reconocer su propio estado, la psicosis posparto se considera una urgencia psiquiátrica que requiere tratamiento inmediato (4).

Esta falta de conciencia de la propia enfermedad es fundamental. Solemos decirles a las personas que tienen problemas de salud mental que pidan ayuda. Pero ese consejo deja de tener sentido cuando una de las características de la enfermedad es precisamente la incapacidad de reconocer que se necesita ayuda. Las parejas, los familiares, las amistades y los profesionales sanitarios deben estar preparados para actuar en nombre de la persona afectada.

Lo que a menudo se pierde entre los titulares es que la mayoría de las mujeres con psicosis posparto no hacen daño a nadie. Cuando la enfermedad provoca una muerte, es más frecuente que sea la propia madre quien fallezca (5). En Estados Unidos, las enfermedades relacionadas con la salud mental causan más muertes de mujeres durante el primer año después del parto que las hemorragias y las enfermedades cardíacas juntas. Se cree que la mayoría de estas muertes podrían evitarse (6,7).

Las hormonas pueden influir, pero no lo explican todo

No se conoce una causa única de la psicosis posparto. El parto provoca cambios bruscos en las hormonas reproductivas, además de alteraciones en el sistema inmunitario, el sueño, el estrés y el reloj biológico del cuerpo. Los investigadores creen que estos cambios actúan como desencadenantes biológicos en personas que ya presentan cierta vulnerabilidad (5).

Pero no podemos reducirlo todo a las hormonas. Los cambios hormonales ocurren después de todos los partos, mientras que la psicosis posparto afecta aproximadamente a una o dos personas de cada 1000 (4,8). La genética, los antecedentes personales o familiares de enfermedades mentales graves, los cambios en la medicación, las complicaciones durante el parto y las alteraciones importantes del sueño pueden contribuir a su aparición (5,8,9).

Algunas personas tienen más riesgo de desarrollar psicosis posparto que otras. Quienes tienen trastorno bipolar tipo I, trastorno esquizoafectivo o han experimentado anteriormente un episodio de psicosis posparto presentan un riesgo mayor.

Entre las mujeres con trastorno bipolar, aproximadamente una de cada seis corre el riesgo de sufrir un episodio de psicosis posparto, aunque un metaanálisis sitúa esa proporción en hasta una de cada cinco (5,8). Entre las mujeres que ya han tenido un episodio de psicosis posparto, el riesgo de que vuelva a ocurrir después de otro parto es de aproximadamente una de cada tres (5,10).

Tener antecedentes familiares de psicosis posparto o trastorno bipolar también aumenta el riesgo, al igual que tratarse del primer embarazo (10,11).

Lo ideal es que las personas con mayor riesgo reciban atención especializada en salud mental perinatal durante el embarazo. Esta atención puede incluir un plan por escrito con información sobre la medicación, estrategias para cuidar el sueño, primeros signos de alerta de problemas de salud mental, contactos de emergencia y medidas que deben tomarse inmediatamente después del parto.

Sin embargo, en gran parte de Estados Unidos, lo más difícil es encontrar profesionales con esa especialización.

La psicosis posparto también puede aparecer en personas sin ningún antecedente psiquiátrico. Y esto no es una excepción poco frecuente. Aproximadamente la mitad de las mujeres que desarrollan esta enfermedad no tenían un diagnóstico previo de enfermedad mental grave (12).

Para estas familias, el propio episodio es la primera señal de que existe una vulnerabilidad.

Esto pone de relieve la importancia de ofrecer pruebas de detección de problemas de salud mental perinatal a todas las personas, junto con acceso a los recursos adecuados. Un sistema que solo evalúa los factores de riesgo conocidos dejará sin identificar aproximadamente a la mitad de las personas que necesitan ayuda.

Los primeros signos de alerta pueden no parecer síntomas de psicosis

La psicosis posparto puede confundirse fácilmente con el agotamiento, la ansiedad o los cambios emocionales que acompañan al cuidado de un recién nacido. Lo que suele distinguirla es la rapidez, la intensidad y el carácter inusual de esos cambios (3).

Los primeros signos de alerta pueden incluir:

• No poder dormir, incluso cuando el bebé está dormido o al cuidado de otra persona

• Sentir una energía fuera de lo habitual o como si no fuera necesario dormir

• Tener pensamientos acelerados o hablar mucho más rápido de lo habitual

• Agitación intensa, inquietud o irritabilidad

• Cambios de humor rápidos y extremos

• Confusión o dificultad para seguir una conversación

• Paranoia o desconfianza intensa

• Sentir que alguien te observa, controla o persigue, o que has sido elegida para una misión especial

• Tener creencias que parecen imposibles o desconectadas de la realidad

• Ver u oír cosas que otras personas no perciben

• Mostrar comportamientos muy diferentes de los habituales (3,4)

El sueño es un aspecto especialmente complejo. No es lo mismo despertarse repetidamente durante la noche para cuidar de un bebé que no poder dormir incluso cuando se tiene la oportunidad, o sentir de repente que ya no se necesita dormir.

La falta de sueño puede aumentar la vulnerabilidad a la manía o la psicosis. Al mismo tiempo, la incapacidad para dormir también puede ser uno de los primeros síntomas de que ya ha comenzado un episodio (8).

Las parejas y los familiares pueden notar estos cambios antes que la propia persona que los experimenta. La sensación repentina de que alguien ha dejado de ser "la persona de siempre" debe tomarse en serio, especialmente durante las primeras semanas después del parto.

Sin embargo, actualmente dependemos en gran medida de que quienes acaban de tener un bebé y sus familias sepan reconocer una enfermedad de la que la mayoría ni siquiera ha oído hablar.

No todos los pensamientos aterradores son síntomas de psicosis

La intensa cobertura mediática de tragedias poco frecuentes puede asustar a personas que están experimentando síntomas de salud mental mucho más comunes durante el posparto. Por eso, es importante distinguir entre las diferentes condiciones y comprender su frecuencia.

La tristeza posparto afecta a entre la mitad y cuatro de cada cinco mujeres que acaban de dar a luz. La depresión posparto afecta aproximadamente a una de cada ocho (13). En cambio, la psicosis posparto afecta a una o dos personas de cada mil (4,8).

La tristeza posparto puede provocar llanto fácil, irritabilidad, ansiedad y cambios de humor durante los primeros días después del parto, generalmente con mayor intensidad entre el tercer y el quinto día. Estos síntomas suelen desaparecer en un plazo de dos semanas y no implican una pérdida de contacto con la realidad (13,14).

La depresión posparto se caracteriza por un estado de ánimo persistentemente bajo y puede incluir pérdida de interés, desesperanza, sentimientos de culpa, cambios en el sueño o el apetito y pensamientos relacionados con la muerte o las autolesiones. Puede ser grave y requerir tratamiento, pero la mayoría de las personas con depresión posparto mantienen el contacto con la realidad. En casos poco frecuentes, la depresión grave puede presentar síntomas psicóticos, lo que constituye un cuadro diferente y más grave (3).

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) posparto puede provocar pensamientos o imágenes intrusivas y aterradoras sobre la posibilidad de que el bebé sufra algún daño. Estos pensamientos suelen causar un profundo malestar y entran en conflicto con lo que la persona realmente desea. Provocan ansiedad precisamente porque su contenido le resulta espantoso. Tener un pensamiento intrusivo no significa querer llevarlo a la práctica ni indica que la persona vaya a causar algún daño.

Una creencia delirante es diferente. No se experimenta como un pensamiento no deseado, sino como algo verdadero.

De hecho, la mayoría de los casos de psicosis posparto no implican pensamientos de hacer daño a nadie. Sin embargo, en casos poco frecuentes, un delirio puede hacer que causar daño parezca justificado.

Se estima que el riesgo de infanticidio en casos de psicosis posparto no tratada se sitúa entre el 1 % y el 4 % (8). Es esta manifestación poco frecuente y grave de la enfermedad la que domina la cobertura mediática y distorsiona la comprensión pública de la psicosis posparto en su conjunto.

Las personas deberían poder hablar de los pensamientos intrusivos que les preocupan sin miedo a que las consideren peligrosas. Solo un profesional sanitario cualificado puede determinar qué significan los síntomas en cada situación individual.

Agrupar todos los problemas de salud mental del posparto en una misma categoría alarmante aumenta el estigma. También hace que las personas tengan más miedo de hablar abiertamente sobre lo que están viviendo.

La tragedia es que la psicosis posparto tiene tratamiento

La psicosis posparto es una enfermedad grave, pero tiene tratamiento, y muchas personas se recuperan por completo. El pronóstico a largo plazo es bueno cuando la enfermedad se identifica y se trata rápidamente (4).

El tratamiento suele requerir hospitalización y puede incluir medicamentos antipsicóticos, estabilizadores del estado de ánimo como el litio, medicamentos para ayudar a dormir y, en algunos casos, terapia electroconvulsiva (3,4).

El problema es encontrar un lugar adecuado donde recibir ese tratamiento.

En el Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda y gran parte de Europa occidental existen unidades especializadas que permiten ingresar a la madre y al bebé juntos. De esta manera, una mujer puede recibir tratamiento de un equipo de psiquiatría sin separarse de su bebé y contar con apoyo para cuidarlo.

Estados Unidos no dispone de un sistema equivalente.

El directorio nacional de Postpartum Support International recoge únicamente cinco programas de hospitalización psiquiátrica perinatal en todo el país, situados en Arkansas, California, Luisiana, Nueva York y Carolina del Norte. Los otros 45 estados no cuentan con ninguno.

La unidad de la Universidad de Carolina del Norte, la primera de este tipo en el país cuando abrió sus puertas en 2011, dispone de cinco camas. Además, ninguno de los cinco programas permite que el bebé permanezca ingresado con su madre durante la noche (15,16).

Aproximadamente una veintena de estados ofrecen programas de hospitalización parcial o tratamiento ambulatorio intensivo de salud mental perinatal, pero estas opciones no son adecuadas para una persona que está experimentando un episodio agudo de psicosis (16).

Por eso, en la mayor parte del país, el tratamiento habitual se lleva a cabo en unidades de psiquiatría general, sin profesionales especializados en salud mental perinatal, sin apoyo a la lactancia y sin la presencia del bebé.

Las madres describen esta separación como profundamente traumática y como un obstáculo para su recuperación. Algunas incluso evitan pedir ayuda precisamente por miedo a que las separen de sus bebés (17).

Los síntomas más graves pueden durar varias semanas, pero la recuperación suele llevar entre seis y doce meses, o incluso más. Algunas personas experimentan depresión después del episodio o tienen dificultades para asimilar lo que ocurrió mientras estaban enfermas. El apoyo psicológico continuado y la ayuda práctica pueden ser útiles durante este periodo.

El riesgo de sufrir otro episodio después de un futuro parto es considerable (5,10), pero eso no significa que haya que descartar otro embarazo.

El asesoramiento antes de la concepción, la atención especializada, la medicación preventiva cuando esté indicada, las estrategias para proteger el sueño y un plan claro de cuidados posparto pueden facilitar el acceso rápido al tratamiento si aparecen síntomas (5).

La dolorosa contradicción es que conocemos muchos de los factores de riesgo. Conocemos muchas de las primeras señales de alerta. Sabemos que la enfermedad puede avanzar rápidamente. Y sabemos que el tratamiento puede funcionar.

Aun así, las familias a menudo tienen que luchar para que las escuchen.

La sospecha de psicosis posparto requiere atención médica el mismo día

Si sospechas que alguien tiene psicosis posparto, no esperes a ver si los síntomas desaparecen. Esa persona necesita una evaluación psiquiátrica urgente, ese mismo día.

Ponte en contacto con el profesional sanitario que pueda atenderte más rápidamente. Puede ser el ginecólogo o la matrona, el pediatra del bebé, el psiquiatra o un profesional especializado en salud mental perinatal, si la persona ya recibe atención de este tipo, o un servicio local de atención en crisis.

En Estados Unidos, puedes llamar o enviar un mensaje de texto al 988, la línea de prevención del suicidio y atención en situaciones de crisis. Si existe un peligro inmediato para la madre o el bebé, llama al 911 o acude al servicio de urgencias más cercano. Explica claramente que la persona ha dado a luz recientemente y que sospechas que puede tener psicosis posparto. Mencionar la enfermedad por su nombre puede cambiar la forma en que se evalúa la urgencia del caso y la rapidez con la que recibe atención.

Hasta que llegue la ayuda, no dejes a la persona sola ni como única responsable del cuidado del bebé. Mantén la calma y evita discutir sobre sus delirios o creencias inusuales. Reconoce que puede sentirse asustada o desbordada y concéntrate en llevarla a un lugar seguro.

Anota los detalles importantes y llévalos a la evaluación médica, como las fechas, cuántas horas ha dormido, cosas concretas que ha dicho y qué cambios has observado.

Como los síntomas pueden fluctuar, una única evaluación en urgencias quizá no permita al profesional sanitario apreciar todo lo que la familia ha observado en casa. Si el primer profesional minimiza la preocupación y los síntomas continúan o empeoran, vuelve a solicitar atención, en el mismo centro o en otro, e insiste en que se realice una nueva evaluación.

La concienciación no puede compensar las deficiencias del sistema sanitario

En Estados Unidos, la atención posparto está fragmentada por la propia estructura del sistema. El seguimiento obstétrico suele terminar sin que exista una derivación clara a otro servicio.

La persona que ha dado a luz normalmente tiene una única revisión unas seis semanas después del parto, mientras que el bebé puede acudir a cuatro o cinco consultas durante ese mismo periodo.

Esto significa que el pediatra puede ser el único profesional sanitario que atienda a una madre cuya salud mental se está deteriorando. Sin embargo, los pediatras no reciben formación específica ni remuneración para tratar la salud mental materna.

Los servicios de urgencias, atención primaria y salud mental también pueden tener acceso únicamente a partes aisladas de un problema mucho más amplio.

Las pruebas habituales de detección de la depresión posparto tampoco siempre permiten identificar las señales de alerta. Herramientas como la Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo se diseñaron principalmente para detectar la depresión.

No preguntan directamente por síntomas de manía, confusión, reducción de la necesidad de dormir o cambios rápidos de comportamiento. Además, muchos profesionales sanitarios reciben poca formación para reconocer la psicosis posparto, especialmente cuando la persona no tiene antecedentes conocidos de enfermedades mentales graves (3).

La forma en que se clasifica la enfermedad tampoco ayuda.

La psicosis posparto no tiene una categoría diagnóstica propia en el DSM, el principal manual de diagnóstico psiquiátrico utilizado en Estados Unidos. Su definición del inicio de los síntomas en el posparto también abarca un periodo más limitado que el reconocido por los profesionales en la práctica clínica (5,18).

Sin criterios diagnósticos específicos, la enfermedad puede identificarse y registrarse de distintas maneras dependiendo del profesional que atienda a la paciente.

El acceso a la atención sanitaria es otro obstáculo.

La mayoría de los estados han ampliado la cobertura de Medicaid, el programa público de asistencia sanitaria, hasta un año completo después del embarazo. Esto supone un avance importante. Pero tener cobertura sanitaria no significa que haya un psiquiatra disponible. En grandes zonas del país sigue sin haber suficientes profesionales.

El miedo también puede impedir que las mujeres hablen abiertamente.

Una madre puede temer que la juzguen, que la separen de su bebé o que la consideren incapaz de ejercer la maternidad (18). Incluso cuando una familia pide ayuda, puede encontrarse con largas listas de espera o pasar de un servicio a otro sin encontrar profesionales preparados para responder a la situación.

Las campañas de concienciación no pueden solucionar la falta de camas especializadas ni las deficiencias en la coordinación entre servicios. No podemos esperar que las familias sepan gestionar una urgencia psiquiátrica simplemente porque les hayan explicado qué señales de alerta deben vigilar.

Una mejor atención comenzaría antes del parto para las mujeres con mayor riesgo.

Incluiría profesionales capaces de reconocer los primeros síntomas, una vía clara para acceder a una evaluación de urgencia y tratamientos que permitan mantener juntos a la madre y al bebé siempre que sea posible.

También implica tomarse en serio a las familias cuando dicen que alguien cercano ha experimentado un cambio radical de comportamiento.

Lo que hacemos después también es una elección

Vale la pena observar cómo otros países abordan estos casos de manera diferente.

En Inglaterra y Gales, la Ley de Infanticidio de 1938 (Infanticide Act 1938) ya reconoce que el estado mental de una mujer puede verse alterado por los efectos del parto. Esta legislación permite que los casos relacionados con la muerte de un bebé menor de 12 meses se traten jurídicamente de una manera distinta al asesinato (murder) (19).

Alrededor de una veintena de países cuentan con disposiciones legales similares (20,21). Estados Unidos no tiene una ley equivalente (20,21). Illinois es el único estado que menciona las enfermedades del posparto en su código penal, y únicamente como circunstancia atenuante a la hora de determinar la pena después de una condena (22).

En los demás estados, la defensa depende de las leyes estatales sobre inimputabilidad por trastorno mental, que fueron redactadas pensando en otras enfermedades. Estas leyes varían considerablemente, y algunos estados incluso han eliminado por completo la posibilidad de alegar inimputabilidad por trastorno mental como defensa.

La psicosis posparto también puede ser difícil de demostrar después de los hechos.

Meses o incluso años más tarde, se puede pedir a especialistas que determinen cuál era el estado mental de una mujer en un momento concreto.

Para ello, deben basarse en historiales médicos que pueden contener diagnósticos diferentes, o ninguno, y en relatos de síntomas que quizá hayan cambiado desde entonces.

Y como aproximadamente la mitad de las mujeres que desarrollan psicosis posparto no tienen antecedentes psiquiátricos documentados, reconstruir retrospectivamente la enfermedad resulta todavía más difícil (18).

Un diagnóstico clínico no determina la responsabilidad penal.

Pero cuando la ley exige establecer si una mujer comprendía lo que estaba haciendo en ese momento, las lagunas en su historial médico y la naturaleza rápidamente cambiante de la enfermedad pueden dificultar la presentación de una defensa adecuada.

Por eso, el caso de Lindsay Clancy acabó reducido a una cuestión de responsabilidad penal que exigía una respuesta de todo o nada.

La decisión quedó en manos de 12 miembros de un jurado sin formación especializada, que debían evaluar un estado mental que ni siquiera la propia psiquiatría puede caracterizar por completo (1,2). Por tanto, no sorprende que no consiguieran llegar a una decisión unánime.

Sentir compasión por alguien acusado de causar un daño terrible no es lo mismo que defender su absolución.

Esa compasión puede reflejar la percepción de que la enfermedad y la responsabilidad no encajan fácilmente en las categorías de "víctima" o "monstruo".

También puede expresar la indignación ante el hecho de que los peligros de las enfermedades mentales posparto solo reciban atención nacional cuando ya es demasiado tarde.

Es posible que un tribunal acabe resolviendo la cuestión de la responsabilidad penal de una mujer.

Pero, sea cual sea su decisión, no responderá a la pregunta más amplia que plantea este caso: ¿por qué seguimos tratando la psicosis posparto como un problema desconocido y secundario para después sorprendernos cuando las familias no saben reconocerla?

No debería hacer falta una tragedia para que la pérdida de contacto de una madre con la realidad se reconozca como una urgencia médica.

Dónde buscar ayuda imediata

• Emergencia o riesgo inmediato para la madre o el bebé: llama al número de emergencias de tu localidad o región, o acude al servicio de urgencias más cercano.

• Sospecha de psicosis posparto: busca atención psiquiátrica urgente, preferiblemente el mismo día. No esperes a que los síntomas desaparezcan por sí solos.

• Servicios de apoyo a la salud mental: contacta con los servicios públicos de salud, las líneas de atención en crisis o las organizaciones de apoyo a la salud mental perinatal de tu país.

• Profesionales sanitarios: tu ginecólogo, matrona, el pediatra del bebé o un profesional especializado en salud mental perinatal pueden ayudarte a conseguir una evaluación urgente.

Si sospechas que alguien tiene psicosis posparto, no dejes a esa persona sola ni como única responsable del cuidado del bebé mientras llega la ayuda.